小澤葬祭:お申し込みフォーム


なぜ冊子をご希望になられるか、よろしければご記入下さい。
(空欄でも構いません。)
 冊子発送のため、下記の項目にお答え下さい。
 ※ お名前、E-Mailは必ずご記入ください。 ※ 数字はすべて半角で入力してください。
お 名 前  
ふりがな ※半角カナは使用しないで下さい。
年 齢 ※半角数字で入力して下さい。
性 別 男性 女性  
郵便番号 (例:123-4567) ※半角数字で入力して下さい。
ご 住 所  
T E L (例:03-1234-5678) ※半角数字で入力して下さい。
F A X (例:03-1234-5678) ※半角数字で入力して下さい。
E-Mail ※半角数字で入力して下さい。
お時間がございましたら、アンケートにもお答え下さいませ。(空欄でも構いません)
1.生前にご葬儀の相談をすることをどう思いますか?
必要だと思う 必要ないと思う
2.ご葬儀についてわからないこと、不安なことは何ですか?(複数解答可)
葬儀の形式
宗教者の手配
寺院等へのお布施の額
臨終から葬儀までのスケジュール
葬儀の費用
その他
3.ご葬儀をおこなう時、何を重視しますか?(2つまで)
故人の意志
費用
地元のしきたり
葬儀の場所
お寺の意向
葬儀社
その他
4.このホームページをどこでお知りになりましたか?
検索エンジンから
人から聞いて
印刷物をみて
他のHPからのリンク
その他
5.ご意見・ご要望等、何かございましたらどうぞ。